Een pas gepubliceerd rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) herinnert ons eraan dat de beslissingsbekwaamheid zelden een "zwart-wit" gegeven is, maar een fluctuerende realiteit naargelang van het tijdstip, de context en het soort beslissing dat moet worden genomen. Enkele verbeterpunten voor zorgverleners.
De betrokkenen moeten zodanig worden ondersteund dat zij zo lang mogelijk zelf kunnen beslissen over hun gezondheid en zorg.
Zelfbeschikking
Beslissen over de eigen gezondheid en gezondheidszorg lijkt vanzelfsprekend. Nu in de context van de covid-19-crisis een eventuele veralgemeende vaccinatieplicht ter sprake komt, blijkt uit de hevige reacties in de media hoe gevoelig dit zelfbeschikkingsrecht ligt.
Toch kunnen beslissingen over zorg voor sommige mensen bijzonder moeilijk zijn omdat hun beslissingsbekwaamheid (tijdelijk of permanent) beperkt is, bijvoorbeeld als gevolg van geestelijke gezondheidsproblemen of dementie. Hoe kunnen zorgverleners met dergelijke situaties omgaan?
De wet zegt niet precies hoe en wanneer die beslissingsbekwaamheid moet worden beoordeeld. In de eerste plaats is beslissingsbekwaamheid zelden een "zwart-wit" gegeven, waarbij mensen ofwel helemaal bekwaam of helemaal onbekwaam zijn, maar een fluctuerende realiteit, afhankelijk van het tijdstip, de context en het soort beslissing dat moet worden genomen.
Mensen met (beginnende) dementie of geestelijke gezondheidsproblemen mogen daarom niet automatisch worden beschouwd als personen die niet in staat zijn te beslissen. Integendeel, juist in de ‘grijze zone’ waarin mensen verminderd beslissingsbekwaam zijn, moeten ze worden ondersteund, zodat zij zoveel mogelijk en zo lang mogelijk zelf kunnen beslissen over hun gezondheid en zorg. Dit vergt het zoeken naar een delicaat evenwicht tussen autonomie en bescherming van de patiënt. waarbij het risico van (onbedoeld) paternalisme moet vermeden worden.
Twee belangrijke overlegprocessen werden door de onderzoekers als essentieel aangeduid: "gezamenlijke besluitvorming" en "voorafgaande/vroegtijdige zorgplanning" (VZP). In verband met dit laatste is de recente campagne van de FOD Volksgezondheid "Praat over je oude dag" toe te juichen. VZP kan ook worden gebruikt als basis voor het ontwikkelen van een "crisisplan" voor mensen die worden geconfronteerd met geestelijke gezondheidsproblemen die aanleiding kunnen geven tot (terugkerende) crisissituaties
Gedeelde verantwoordelijkheid
De onderzoekers benadrukten de belangrijke rol van vertrouwenspersonen bij het begeleiden en ondersteunen van mensen met verminderde beslissingsbekwaamheid. Ook zij moeten gemakkelijk relevante, betrouwbare en gemakkelijk te begrijpen informatie kunnen vinden over de mogelijkheden die voor hen bestaan.
Bij de beoordeling van beslissingsbekwaamheid is het trialoogmodel praktisch. Het is belangrijk dat ook zorgverleners met wie patiënten een nauwe zorgrelatie hebben bij die beoordeling betrokken worden, aldus bevraagde patiënten. Bijvoorbeeld patiënten die in psychiatrische ziekenhuizen waren opgenomen (geweest), verklaarden dat het personeel belast met de dagelijkse verzorging (zoals de verpleegkundigen) hen vaak beter kenden dan de psychiater die over hun beslissingsbekwaamheid moest oordelen. Ook professionals waren voorstander van wat in de literatuur een ‘trialoog’-model wordt genoemd, waarbij de zorgvrager, naasten uit het sociale netwerk, en zorgverleners samen overleggen en beslissen over iemands beslissingsbekwaamheid.
Verbeterpunten voor zorgverleners
Speciale aandacht moet worden besteed aan sociaal geïsoleerde mensen die geen familie of vrienden hebben. Voor deze mensen is er weinig of geen – al dan niet in de wet geregelde – ondersteuning voorzien. Er zijn nog veel open vragen over dit complexe onderwerp, maar het KCE-rapport suggereert enkele verbeterpunten om de steun voor deze kwetsbare mensen een stap verder te brengen.
Dat zijn voor zorgverleners dat ze tijdens het zorgproces impliciet en op basis van intuïtieve inschatting, permanent de beslissingsbekwaamheid van de patiënt beoordelen. Bij concrete twijfel (bv. weigering van een levensreddende behandeling) en/of -aanleiding (bv. ingrijpende behandelbeslissingen) dient de betrokken zorgverlener de beslissingsbekwaamheid van de patiënt expliciet te evalueren.
Zorgverleners dienen de nodige ondersteuning te voorzien om zo lang mogelijk de beslissingsbekwaamheid van de patiënt te behouden.
Bij elke patiënt dient bij elke diagnose of aanleiding die ingrijpende verandering(en) in het leven van een patiënt teweegbrengt, nagegaan te worden wat de patiënt belangrijk vindt in zijn leven, zijn waarden en voorkeuren (voorafgaande/vroegtijdige zorgplanning - VZP). Dit dient in overleg met de patiënt, het team van betrokken zorgverleners en eventuele naaste(n) vastgelegd te worden in een ‘levend’ document (zorg/levensplan) en regelmatig geactualiseerd te worden.
Crisisplan en -kaart
Bij patiënten bij wie een psychiatrische diagnose (die aanleiding kan geven tot crisis) wordt gesteld, dient in overleg met de patiënt, het team van betrokken zorgverleners en eventuele naaste(n) een crisisplan en/of signaliseringsplan te worden opgesteld over de aanpak/preventie van gelijkaardige situaties in de toekomst. Dit plan moet regelmatig geactualiseerd worden.
Het crisisplan kan worden geformaliseerd in een crisiskaart. Beide documenten zouden kunnen worden opgenomen in het elektronisch patiëntendossier zodat elke gemachtigde hulpverlener (bv. de huisarts of de psychiater van de instelling van opname) in één oogopslag duidelijkheid krijgen over de situatie en welke afspraken er gemaakt zijn. Na elke opname dient een nazorgplan (inclusief crisisplan) te worden opgesteld.
