Ziekenfondsen beheren publieke middelen, bouwen miljarden aan vermogen op en verkopen commerciële verzekeringen, terwijl ze mee bepalen hoe het zorgbeleid wordt georganiseerd. Wat lange tijd als vanzelfsprekend werd aanvaard, is volgens econoom Ivan Van de Cloot uitgegroeid tot een fundamenteel probleem dat economisch en bestuurlijk steeds moeilijker te verantwoorden valt.

Met zijn parcours als hoofdeconoom bij Itinera, oprichter van Stichting Merito en zijn betrokkenheid bij denktank Vista Minds, geldt Ivan Van de Cloot als een uitgesproken stem in het economische en institutionele debat. Vanuit die expertise analyseert hij al jaren de structuren van de gezondheidszorg. Daarbij spaart hij de ziekenfondsen niet, die volgens hem te veel rollen tegelijk opnemen.

Ziekenfondsen stellen dat zij wettelijk verplicht zijn om reserves aan te leggen en benadrukken dat ze geen winst uitkeren, terwijl hun vermogens blijven groeien. Hoe ver reikt die wettelijke verplichting, en is de huidige vermogensopbouw volgens u nog te verantwoorden?

Ivan Van de Cloot: “Het klopt dat ziekenfondsen wettelijk verplicht zijn om een minimum aan reserves aan te houden, maar die verplichting wordt vandaag te absoluut voorgesteld. De aansprakelijkheid van ziekenfondsen binnen de verplichte ziekteverzekering is niet onbeperkt: hun responsabilisering is technisch afgelijnd, expliciet begrensd en onderworpen aan plafonds. De federale overheid blijft bovendien de ultieme borg van het systeem. 

Dat kader verschilt fundamenteel van de situatie van private verzekeraars, die wél volledige financiële risico’s dragen. Die beperkte responsabilisering binnen het RIZIV-kader verklaart dan ook niet waarom ziekenfondsen vandaag structurele vermogens van miljarden euro’s hebben opgebouwd, die bovendien niet strikt zijn afgebakend van hun aanvullende en commerciële activiteiten. Dat de reserves bij ziekenfondsen zo hoog zijn, wijst er ook op dat de regelingen erg genereus voor hen zijn. Private verzekeraars schrikken zich een hoedje als ze zien hoe hoog de winsten zijn bij ziekenfondsen.”

Kritiek op ziekenfondsen wordt vaak afgedaan als een aanval op solidariteit. Is dat een inhoudelijk argument of vooral een politiek verdedigingsmechanisme?

“Dat is in de eerste plaats een politiek narratief. Solidariteit wordt hier gebruikt als schild om een bestaand institutioneel model te beschermen. Ziekenfondsen dragen geen onbeperkte financiële aansprakelijkheid zoals private verzekeraars, maar toch wordt elke fundamentele kritiek meteen geframed alsof ze de solidariteit zou ondergraven. In werkelijkheid gaat dit debat niet over solidariteit, maar over macht, legitimiteit en rolvermenging.”

Volgens N-VA gedragen ziekenfondsen zich steeds meer als private verzekeraars zonder aan dezelfde fiscale voorwaarden te moeten voldoen. Is dat een correcte analyse?

“Ja, die analyse klopt. Private verzekeraars betalen verzekeringstaksen, patrimoniumtaksen en vennootschapsbelasting. Ziekenfondsen zijn daarvan vrijgesteld. Tegelijk laten ze personeel dat met publieke middelen wordt betaald marketing voeren voor aanvullende verzekeringen die marktconform worden verkocht. Dat is een structurele afwijking van het gelijk speelveld die geen enkele mededingingsautoriteit in een andere sector zou aanvaarden. Dat dit politiek gevoelig ligt, heeft niets te maken met economische logica en alles met machtsverhoudingen.”

Het Grondwettelijk Hof legitimeerde in 2011 het afwijkende fiscale statuut van mutualiteiten. Volstaat dat oordeel vandaag nog?

“Dat arrest was een momentopname. Sindsdien zijn er procedures geweest tot op Europees niveau waarbij verschillen tussen ziekenfondsen en verzekeraars wel degelijk problematisch werden geacht. Politiek heeft men dat telkens opgelost met reparatiewetgeving. Dat is uitstel, geen afstel. Op termijn blijft deze ongelijke behandeling fundamenteel onhoudbaar, ook al kiezen verzekeraars strategisch welke juridische gevechten ze voeren.”

Minister van Financiën Jan Jambon laat de fiscale behandeling van ziekenfondsen onderzoeken. Verwacht u dat dit onderzoek tot echte gevolgen leidt?

“Men kan analyses laten uitvoeren, maar niemand rekent vandaag op een echte koerswijziging. Daarvoor ontbreekt het politieke momentum. Wat wel verandert, is het debat zelf. Hoe vaker de positie van ziekenfondsen publiek wordt gecontesteerd, hoe moeilijker het wordt om inefficiënties en belangenconflicten te blijven verdedigen. Zelfs een beperkte efficiëntiewinst, bijvoorbeeld één procent, levert al tientallen miljoenen euro’s op. Dat soort vaststellingen verdwijnt niet meer uit het publieke debat. 

Tegelijk is de financiële slagkracht van ziekenfondsen intussen zo groot geworden dat ze zich vertaalt in dominante posities in verzekeringen, zorginstellingen, apotheken en digitale apps zoals Doktr. Die machtsconcentratie is historisch gegroeid, maar in een moderne rechtsstaat steeds moeilijker te verantwoorden.”

U heeft het ook niet begrepen op de draaideurpolitiek bij ziekenfondsen en politici. Wat bedoelt u daar concreet mee?

“Met draaideurpolitiek bedoel ik dat dezelfde profielen bewegen tussen leidinggevende functies bij ziekenfondsen en sleutelposities op ministeriële kabinetten of administraties die over het zorgbeleid beslissen. Wanneer iemand van een ziekenfonds overstapt naar een kabinet dat bevoegd is voor gezondheidszorg, of omgekeerd, ontstaat minstens de schijn dat beleid binnen gesloten netwerken wordt gemaakt. Dat zouden we in andere sectoren niet aanvaarden.”

In het verleden hebben private verzekeraars voorgesteld om, zoals in Duitsland, ook de verplichte ziekteverzekering te organiseren. Is dat een realistisch alternatief?

“Dat voorstel is al vaker gedaan, vooral twintig tot vijfentwintig jaar geleden. In landen zoals Duitsland is het perfect normaal dat private verzekeraars zowel de verplichte als de aanvullende verzekering aanbieden binnen een strikt gereguleerd kader. Het idee dat dit automatisch zou leiden tot willekeur is een karikatuur. Solidariteit en het verbod op risicoselectie kan je perfect wettelijk afdwingen. Dat gebeurt vandaag al in andere sectoren. Dit debat is nooit ernstig gevoerd omdat het meteen werd gedemoniseerd. Maar wat vandaag ondenkbaar lijkt, kan morgen bespreekbaar worden.”