Dat vroeg dokter Danka Stuijver zich onlangs af in een column in de Nederlandse Volkskrant. Ze verwees daarbij naar de beroemde (beruchte?) rechtszaak-Vaught waar een zorgverlener, die haar (zware) fout eerlijk toegaf, met alle zonden van Israël beladen werd en een strenge straf opliep.

Nooit had ze nochtans voordien een fout gemaakt. Vreemd was ook dat het ziekenhuis waarin ze werkte, het prestigieuze Amerikaanse Vanderbilt-ziekenhuis, aan alle heisa ontsnapte, zelfs al verklaarden tal van Vaughts collega’s dat de werkdruk in het ziekenhuis veel te hoog was.

Vorige maand werd Vaught tot consternatie van die collega’s wel schuldig verklaard: ze verdwijnt voor vier tot acht jaar in de gevangenis en mag haar beroep nooit meer uitoefenen.

Uiteraard moeten zorgverleners verantwoording afleggen voor hun handelen, maar leren uit fouten en kwaliteitsverbetering moeten wel een cruciale plaats krijgen. Dit soort harde sancties dreigt de voorzichtig opgebouwde transparantiecultuur te kelderen.

“Zorgverleners zijn vaak de zondebokken van een disfunctioneel zorgsysteem en dat frustreert hen”, aldus dr. Stuijver. Als voorbeeld haalt ze een specialist ouderengeneeskunde aan die in haar eentje verantwoordeljk was voor de zorg van 400 ouderen, verdeeld over vier locaties. Dat ze dan een medische fout maakte onder deze haast onmenselijke werkdruk, mag niet echt verbazen. Toch liep ze een berisping op van het tuchtcollege terwijl de zorginstelling opnieuw de dans ontsprong.

Naar systeemdenken

Een problematiek die niet alleen in Nederland, maar ook bij ons nog flink wat bijsturing behoeft. Zeker nu we niet rijk begiftigd zijn met zorgverleners en het tekort in enkele disciplines almaar aangroeit.

Conclusie: zondebokdenken moet plaatsmaken voor systeemdenken en op de beslissingen en processen die ten grondslag liggen aan de fout.