De Belgische longartsen uiten forse bezwaren tegen een recent KCE-rapport dat de behandeling van obstructief slaapapneusyndroom in België en vijf andere Europese landen onder de loep neemt. Dat doen ze in een open brief naar de pers, maar ook naar de bevoegde overheden en de ziekenhuisfederaties.

De teneur van dat rapport (KCE 330A): een behandeling Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) volgen kan thuis met meer comfort en het leunt veel dichter aan bij de normale slaapomstandigheden. Bovendien zou het een aanzienlijke besparing betekenen. Met de moderne middelen kan de huisarts doorgaans meer OSAS opvolgen dan de specialist. Het KCE stelt daarom een reorganisatie voor.

In hun brief, gericht aan Maggie De Block, Pedro Facon, Dr. Pierre Gillet (KCE) en het College van artsen-directeurs van de ziekenfondsen formuleren de longartsen ernstige restricties bij dit rapport, "vooral omdat de vergelijking veel blinde vlekken vertoont", aldus dr. Jan Lamont. Daarop volgt inderdaad een waslijst van bezwaren die we hier integraal weergeven.

Het lijkt een paradigma te zijn: “in andere landen is het beter”. In België wordt deze pathologie sinds 30 jaar behandeld via de Conventie aangaande de diagnose en de behandeling van het slaapapnoesyndroom. Deze conventie komt telkens hernieuwd tot stand door gedegen overleg tussen verzekeraars en verstrekkers, onder wie verscheidene hoogstaande wetenschappers. Dit overleg bundelt zowel evolutie in kennis als bezorgdheid om kosten, en legt de centra nauwkeurige kwaliteitsvereisten op.

Dit KCE-rapport beschrijft geen enkel vergelijkbaar overlegmodel in de ons omringende landen.

Het rapport stuurt in zijn aanbevelingen vooral aan op besparingen, en toch ontbreekt, behoudens voor Frankrijk, elk internationaal budgettair gegeven! In Frankrijk bedraagt de kost voor CPAP 11 euro per inwoner (budget gedeeld door aantal inwoners). In België is dat 7 euro per inwoner. Voor de rest ontbreekt elke transparantie. Evenmin worden er in het rapport overlegmodellen tussen de verschillende stakeholders beschreven.

Het KCE-rapport verwijst niet naar kwaliteitsvereisten, laat staan naar prijs/kwaliteitsverhoudingen in de omringende landen. Evenmin bespreekt het de resultaten van de behandeling bij de individuele patiënt.

Patiëntgerichtheid: alleen in de suggestie om thuis te testen is dit rapport patient-centered. De aanbeveling dat 60% van de patiënten nadien alsnog een volledige polysomnografie moet ondergaan, is dat al minder. Vals-negatieve tests zouden zo vermeden worden. Over valspositieve tests spreekt het rapport niet. Patiënten worden in dat geval in een behandelingstraject gezogen dat niet het hunne is. Voor de CPAP-behandeling wordt de patiënt toevertrouwd aan for-profitorganisaties. Wie garandeert hier patiëntgerichtheid? Op grond van de resultaten verkregen via telemonitoring worden patiënten gebeurlijk ‘uitgesloten’ uit de conventie. De vraag rijst of zij vooraf wel goed begeleid werden, en wat er nadien met deze patiënten moet gebeuren?

"Masker kiezen is als schoenen kiezen"

Het rapport gaat voorbij aan de totaliteit van het zorgproces, namelijk de taken die de centra vandaag op zich nemen en die samenhangen met de huidige kwaliteit en patiëntgerichtheid. CPAP starten is niet zomaar een masker en toestel ter beschikking stellen. Een masker kiezen is als schoenen kiezen voor een moeilijke voet, dat doe je niet per post.

Hetzelfde geldt voor de keuze van het toestel en de correcte CPAP-druk. Tezelfdertijd is inzicht in de medische en psychische toestand van de patiënt onmisbaar. Motiverend en begrijpend omgaan met de patiënt, met kennis van alternatieve behandelingen, is essentieel. Daarvoor is diepgaande praktijkervaring nodig, zoals de huidige centra die bij artsen en personeel de voorbije jaren wel degelijk hebben opgebouwd. Deze omkadering is vandaag ook uitgebreid omschreven in de Conventie. Voor de for-profitorganisaties is… niets omschreven. Deze internationale vergelijking gaat bovendien volledig voorbij aan hoe zoiets elders al of niet gerealiseerd wordt.

Hometesting wordt door de AASM (American Academy of Sleep Medicine) als mogelijke diagnostische tool, naast PSG, in aanmerking genomen. De voorwaarde is echter dat de testing met een ‘technically adequate device’ gebeurt, zonder dat de AASM de vereisten voor een dergelijk device nader omschrijft. Europese wetenschappers (en medewerkers van dit KCErapport) aanvaarden dit standpunt niet, omdat het wetenschappelijk niet onderbouwd is. Volgens de AASM moet hometesting ook gebeuren onder supervisie van een slaapdeskundige.

Het rapport faciliteert een doorgedreven rol voor de for-profitorganisaties, met het volledig ‘uitbesteden’ van de opstart en follow-up van de CPAP. Het is niet waarschijnlijk dat deze bedrijven in staat zijn het hierboven beschreven integrale zorgproces te realiseren. Conventiecentra hebben ervaren dat de uitval na opstart door for-profitorganisaties hoger ligt. Evenzeer zien ze foute maskerkeuzes en problemen met patiëntbegeleiding. In België zijn er 3 spelers in de for-profitmarkt. Dat is onvoldoende om op grond van concurrentie prijsgunstige effecten te verwachten, een fenomeen dat zich in andere marktsegmenten met weinig concurrentie, zoals bv. de telematica, eveneens voordoet. Dataverzameling door forprofitorganisaties, inbegrepen telemonitoring, stelt privacyproblemen.

Telemonitoring? Een patiënt volgen is veel meer dan alleen gebruiksuren monitoren. Monitoren van het lek of de residuele apneu-hypopneu-index is bovendien technisch weinig betrouwbaar. De kost van telemonitoring is ook hoog: 0,18 euro per dag per patiënt. Dit betekent voor de huidige 120 000 patiënten een budget van 7,8 miljoen euro. De CPAPbehandeling wordt gestopt bij onvoldoende therapietrouw, maar wat dan met het medisch probleem van de patiënt? Deze tenlasteneming, die zeer belangrijk is en vandaag wel ter harte genomen wordt door de centra, blijft in het rapport onbesproken. De afstand patiëntzorgcentrum speelt een rol bij de monitoring – in België werd expliciet geopteerd voor nabijheid.

Pas twee jaar geleden werd de huidige conventie, na uitgebreid overleg, grondig aangepast. De vereisten m.b.t. personeelsomkadering en opleiding werden, terecht,streng geformuleerd. Wanneer we nu de opstart en follow-up van de CPAP-behandeling verschuiven van de centra naar de for-profitorganisaties gaat er veel van deze investeringen in extra personeel (artsen én verpleegkundigen), kennis en materiaal verloren. Maar vooral ook de integrale benadering, juist noodzakelijk voor de patiëntgerichtheid, dreigt te verdwijnen. Voor elke patiënt die vandaag opgenomen wordt in de Conventie ontstaat er eigenlijk een langlopend contract tussen verzekeraar en centrum, waaraan dan afbreuk zou gedaan worden.

De lijst van externe experten, stakeholders en hun belangenconflicten is zeer uitgebreid, langer dan bij enig ander KCE-rapport in 2019 of 2020. Ze bevat ook de producenten en forprofitvertegenwoordigers als experten. Dat is merkwaardig. Bij het rapport 311A over antibiotica bijvoorbeeld, worden geen producenten betrokken, wat ons logisch en deontologisch correcter lijkt.

Finaal kan dus worden gesteld dat het rapport vooral naar ‘kostenreductie’ toe geschreven is, echter met een gebrekkige wetenschappelijke achtergrond, zonder omschrijving van of aandacht voor het integrale zorgproces, met ondermaatse patiëntgerichtheid tot gevolg. Er is evenmin aandacht voor overlegmodellen, zoals het Belgisch Conventie-model. In deze ‘internationale vergelijking’ ontbreken data over kosten en de transparantie daarvan quasi volledig. Centra die de voorbije jaren in personeel, kennis, toewijding en materiaal geïnvesteerd hebben, worden door de suggesties van het rapport onrecht aangedaan. Het zou jammer zijn dat alleen het adagium ‘er kan flink bespaard worden’ in de hoofden van de beleidsmakers zou blijven hangen.

Getekend: het bestuur van de Beroepsvereniging voor Belgische Longartsen