Deze vraag duikt regelmatig op in de debatten tussen de voorstanders van medische huizen of wijkgezondheidscentra met een forfait en de voorstanders van de prestatiegeneeskunde. De afdeling 'studies en onderzoek' van de FMM (Fédération des maisons médicales) voerde een studie uit om de omvang van de risicoselectie te objectiveren.

"Wanneer het forfaitaire financieringsmodel wordt besproken, wordt vaak het probleem van risicoselectie door uitsluiting van patiënten met de ernstigste aandoeningen aan de orde gesteld. Dat zou een natuurlijk gevolg zijn van capitatiefinanciering", schrijft dr. Roger van Cutsem, arts in een medisch huis en analist bij de afdeling studies en onderzoek van de Fédération des Maisons Médicales. 
"Het fenomeen van risicoselectie in het forfaitaire model is complex. Enerzijds is er een potentieel fenomeen van werving van de meest kwetsbare patiënten die geïnteresseerd zijn in een financieel zeer toegankelijk model. Zo heeft het ziekenfonds Solidaris aangetoond dat in België de op forfaitaire basis werkende medische huizen meer patiënten in precaire situaties werven dan de gemiddelde bevolking van de wijken waar ze gevestigd zijn. Anderzijds is er het eerder genoemde selectierisico, via de uitschrijving van patiënten die de meeste zorg nodig hebben op initiatief van structuren die hun werklast willen verlichten of waarvan het zorgteam geen adequate zorg kan bieden."

5 chronische pathologieën
Voor deze studie (1) vergeleek het FMM in twee eerdere studies de prevalentie van vijf ziekten: hypertensie, diabetes, chronische bronchitis, epilepsie en depressie. Roger van Cutsem wijst erop dat de diagnose depressie minder objectief is en dat de prevalentie van epilepsie veel lager is dan bij de andere aandoeningen.

De eerste studie die voor de vergelijking werd gebruikt, de Health Survey (HIS) 2018, werd uitgevoerd bij 9.753 Belgen ouder dan 15 jaar om de subjectieve gezondheidstoestand van deze populatie te beoordelen, inclusief de aanwezigheid van chronische pathologieën. 
De tweede, verricht door de afdeling studies en onderzoek van het FMM, analyseerde de prevalentie van chronische ziekten in 2019 in de medische huizen die deelnemen aan het project "Tableau de bord" (systeem voor het verzamelen en analyseren van gegevens ontwikkeld door het FMM: n.v.d.r.). In die context werden de gegevens van 98.711 patiënten geanalyseerd die in 51 medische huizen in Wallonië en Brussel waren ingeschreven. 

Specifieke aanwerving
De auteur van de studie voerde een correctie door op basis van de leeftijd en de prevalenties die in de "medische huizen" zijn waargenomen, omdat de populatie die in de "medische huizen" wordt behandeld, aanzienlijk jonger is dan de regionale referentiepopulaties. 

Er is ook rekening gehouden met het effect van financiële onzekerheid (Omnio-status) op de resultaten, aan de hand van gegevens uit de Atlas van het Intermutualistisch Agentschap.

Tabel: Vergelijking prevalenties "Gezondheidsenquête-HIS 2018" en "Boordtabel medische huizen met  forfait-FMM 2019", gecorrigeerde gegevens volgens leeftijd en geslacht.

"Met de resultaten van de gezondheidsenquête HIS 2018 als referentiegegevens stellen we vast dat de prevalenties van hoge bloeddruk, diabetes en depressie significant hoger zijn in de studiepopulatie, die op basis van een forfait wordt behandeld, dan in de bevolking van het Waalse en Brusselse gewest (vooral prestatiegeneeskunde) (zie tabel). Hetzelfde geldt voor chronische bronchitis, maar alleen in Wallonië. 
Geen van de onderzochte pathologieën leidde tot de tegenovergestelde bevinding", aldus het rapport.

"Wij toonden ook aan dat de rekrutering van een meer precaire bevolking de belangrijkste reden was voor de aanwezigheid van een ziekere populatie in de onderzochte forfaitaire praktijken. Deze twee bevindingen bevestigen de hypothese van een specifieke inschrijving van een meer precaire patiëntenpopulatie, en dus met een groter risico op chronische pathologieën, binnen de bestudeerde forfaitaire instellingen."
 
Dubbele stroom
De auteur van de studie meent dat er geen gegevens zijn die de hypothese van een risicoselectiefenomeen bevestigen, door de ernstigste patiënten die zijn ingeschreven in een medisch huis met forfait, niet in- of uit te schrijven.

"Kunnen we dat allemaal uitsluiten? Duidelijk niet", antwoordt de afdeling studies en onderzoek. "Zoals in de inleiding uiteengezet, weerspiegelen de geanalyseerde cijfers immers potentieel een dubbele stroom: werving voor registratie van een meer precaire populatie, die dus meer risico loopt op het ontwikkelen van chronische pathologieën, en mogelijke uitschrijving van patiënten die te zwaar zijn door teams die hun zorg niet kunnen of willen verlenen. De omvang van het eerste kan het tweede volledig overschaduwen."

"We kunnen besluiten dat als er een toename is van patiënten die zware zorg nodig hebben, dit verschijnsel marginaal is en dus niet waarneembaar in onze studie. Ofwel zijn dit zeer specifieke en zeldzame situaties die leiden tot uitzonderlijke uitschrijving, ofwel zijn de teams die deze praktijk gewoonlijk toepassen in de minderheid in de steekproef.

De rapporteur wijst erop dat deze conclusies niet kunnen worden toegepast op alle medische huizen, maar alleen op de medische huizen met een vaste prijs die deelnemen aan het scorebordproject. 
Zullen voorstanders van prestatiegeneeskunde genuanceerder zijn over het onderwerp na de resultaten van deze studie van de FMM? Niets is minder zeker, maar ze heeft de verdienste de verschijnselen van risicoselectie te objectiveren.

> De volledige studie (Frans) kunt u hier terugvinden.